CENTRO MELANOMI

Il programma del dott. Sergio Orefice

L'esperienza personale del dott. Sergio Orefice parte da lontano, dagli anni 70 con le prime pubblicazioni in termini di risposta immunitaria dell'uomo alla presenza di melanoma. la pratica clinica di questa malattia si sviluppò negli anni successivi con la mia partecipazione a numerosi studi clinici come vice direttore del della WHA melanoma Group.

le pubblicazioni più interessanti riguardarono il trattamento locale, sia della lesione primitiva che dei linfonodi satelliti. Anche le possibilità di cura preventiva e sintomatica delle metastasi vennero indagate nei decenni successivi, sino ad arrivare alle conoscenze di oggi. quella che presento attualmente è la mia esperienza sia nella diagnosi che nel trattamento delle lesiono maligne e non maligne della cute.

La parte diagnostica del melanoma, la scoperta della sua comparsa sin dall'inizio, è attualmente il goal del contro che dirigo. La esperienza , l'esperienza ed ancora l'esperienza , sono le armi vincenti per un risultato ottimale nel trattamento in una malattia, il melanoma maligno, che purtroppo è in crescita negli ultimi anni.



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I melanomi

NEI, NEVI E MELANOMI


Cosa è un nevo (o neo) è una proliferazione cutanea di cellule specifiche , produttrici di melanina, sino a formare un tumore, escrescenza o macchia della pelle.

Come si vede un nevo:può essere piano e di colorito scuro, da marrroncino al marrone scuro o addirittura blu o nero.
Può essere piano o rilevato a forma di cupoletta liscia o verrucoso, può essere di colore uniforme o variegato .I margini del nevo possono essere molto netti oppure mal definiti. E’ ricoperto di tessuto crostoso e facilmente sfaldabile oppure di peli.

Insomma è estremamente difficile descrivere esattamente le caratteristiche di una lesione cutanea benigna.

IL MELANOMA MALIGNO ED ALTRI TUMORI DELLA PELLE


La pelle o cute che si voglia dire ,è un “organo” complesso, in quanto è la prima e più potente barriera tra l’esterno ostile, e i tessuti ed organi del corpo umano.

E’ composta da diversi strati che rivestono tutto il corpo,con aspetti diversi, la cute della pianta del piede è diversa dal cuoio capelluto. Anche i punti di passaggio tra interno ed estrerno, le mucose, sono aree molto sensibili e delicate. La cute di un uomo adulto, se la potessimo spianare, sarebbe di circa 1,5 metri quadrati.

E’ normalmente composta da derma , strato profondo, ed epidermide, strato più superficiale versa l’esterno. Vi sono dello spessore della cute molti annessi cutanei, ovvero piccoli organi che servono a proteggerla ed a mantenerla elastica, ghiandole sudoripare, ghiandole sebacee, pelie capelli, terminazioni vascolari e nervose.

La cute è variamente pigmentata da granuli di melanina , dal bianco candido al nero ebano , a seconda delle etnie. Ma la melanina può anche condensarsi e formarsi in caso di esposizione al sole, raggi UltraVioletti(UV) questi possono essere dannosi e la melanina è protettiva.













La melanina è prodotta dai melanociti che sono cellule annesse alla pelle.

In questa complessità si possono formare neoplasie, tumori che possono essere da partenza diversa, derma , epidermide,o dai melanociti.Possono essere benigni o maligni.

Vediamo di classificarli e valutarli.

Dalla strato del derma possono nascere tumori maligni, carcinomi basocellulari che sono si maligni, ma poco aggressivi e facilmente curabili e guaribili.

Se diagnosticati in tempo, si può spesso fare anche a meno del trattamento chirurgico.

Dallo strato superficiale, epidermide o staro corneo, nascono i carcinomi spinocellulari. Questi tumori, tipici della sovraesposizione al sole, sono molto più aggressivi, distruttivi il loco e possono far migrare le loro cellule in altre sedi, le metastasi , con risultati pericolosi anche per la vita .

Di queste lesioni vi è anche la parte benigna, i fibromi, le cheratosi,i gli angiomi, le verruche ,le discheratosi ed i nei .

I carcinomi spinocellulari ed i basaliomi, frequentissimi , ogni anno si trattano centinaia di migliaia di queste lesioni, si presentano come una piccola rilevatezza della cute che si allarga, si copre di crosticine che non guariscono con le solite cute, si rompe la pelle in superficie ( ulcerazione) e si crea un piccolo cratere con i margini rilevati. Poi cresce anche rapidamente e distrugge i tessuti circostanti. La sede più frequente è la pelle esposta per tanti anni al sole ed il viso in modo particolare .la asportazione della lesione con un po’ di pelle sana attorno, è il trattamento che guarisce se il tumore , come al solito, non è troppo “vecchio “ed esteso.

Storia parte quella dei melanomi o melanoma maligno.

È una strana malattia, nasce dei melanociti, ma questi possono essere presenti anche in parti del corpo oltre alla cute , sono pochi ma ci possono essere anche melanomi al di fuori della pelle(.neppure 1% )

Vediamo ora le caratteristiche del melanoma cutaneo .

In genere i melanomi insorgono su di un neo, che è la forma benigna dei tumori della seria melanocitaria, cosa sono i nevi o nei. Sono tumori benigni che insorgono al 95% sulla cute e derivano dai melanociti che si trovano nei diversi strati della pelle

se il nevo origina dal melanocita (cellule della pelle deputate alla produzione di melanina) allora si parla di nevo melanocitico;
se il nevo origina dai cheratinociti allora si parla di nevo epidermico.
se il nevo origina da periciti, cellule endoteliali, allora si parla di nevi vascolari;
se il nevo origina da cellule costituenti gli annessi cutanei (in generale, cellule derivate dall'ectoderma), allora si può parlare di nevi dermici, nevi sebacei, nevi verrucosi, nevi follicolari,possono essere più o meno pigmentati e di varie fogge o dimensioni

La trasformazione maligna, ovvero la possibilità di crescere a dismisura e di dare cellule che distruggono anche altri organi, polmoni, fegato, ossa e cervello, sono le caratteristiche negative dei melanomi maligni.



















Qui di seguito una descrizione, presa dalla letteratura ufficiale per la catalogazione dei nei :

Nevo melanocitario piano

macchia ipercromica di colore variabile dal caffellatte al bruno scuro, puntiforme o lenticolare, ben circoscritto, di numero e dimensioni variabili.

Lentigo

(simplex o giovanile): neo pigmentario di piccole dimensioni (pochi mm di diametro), di colore uniforme variabile dal bruno al nero, spesso unico o rappresentato da pochi elementi che possono comparire a qualsiasi età (ma più frequentemente in quella giovanile), con predilezione per le sedi esposte alla luce. Tende alla regressione dopo i trenta anni.

Neo tuberoso

nodulo solido di forma emisferica generalmente localizzato al viso, di dimensioni variabili da un grano di miglio ad un cece, di colore roseo o bruno-nerastro, a superficie liscia, glabra o ricoperta di peli. Tende ad ingrandirsi con l'età.

Neo verrucoso moriforme

neo rilevato, rotondeggiante, a superficie mammellonata o papillomatosa, di colore variabile dal rosso, al bruno, al nerastro; talvolta è peduncolato.

Neo acromico

è una macchia biancastra, circoscritta, generalmente congenita, dovuta alla notevole riduzione o alla competa assenza di melanina.

Lentigo senile

lesione bruna, unica o multipla, rotondeggiante o ovalare, di diametro variabile da pochi mm a 1-2 cm, localizzata in sedi foto esposte. Insorge in età matura o più precocemente in soggetti che si espongono eccessivamente al sole.

Neo di Sutton

(halo naevus) neo pigmentario rilevato, circondato da un alone acromico, rotondeggiante o ovalare, coseguente ad una probabile reazione immunitaria di rigetto dei nevociti da parte dell'organismo (vitiligine perinevica) che conduce alla progressiva scomparsa del neo stesso. È più frequente nei giovani.

Naevus Spilus

macchia ipercromica, rotondeggiante o ovalare, ad insorgenza precoce, nel cui contesto compaiono alcuni nevi giunzionali e composti, di pochi mm di diametro e di colore scuro.

Neo di Spitz-Allen

Nevo melanocitario, di aspetto paulo-nodulare, più frequente nell'infanzia. Insorge generalmente come nodulo isolato al volto ed agli arti, di diametro inferiore ad 1cm. Il colore varia dal rosa al camoscio, al rosso, al nerastro. Può scomparire spontaneamente.

Neo pigmentario congenito

compare alla nascita, con diametro variabile da 1,5 cm (piccolo) a 20 cm (medio), sino ad un diametro maggiore di 20 cm (gigante), di colore marrone o nerastro. Alcuni nei congeniti hanno una distribuzione metamerica, interessando vaste superfici (neo a mutandina da bagno, neo a mantellina etc.). Sulle chiazze pigmentate piane compaiono spesso elementi nodulari ed una marcata peluria.

Neo ungueale

neo localizzato a livello della matrice dell'unghia che si evidenzia come una banda longitudinale ipercromica, dello spessore di alcuni mm, nella lamina ungueale.

Neo displastico

secondo alcuni autori costituirebbe un Melanoma in situ. È un neo morfologicamente atipico, di colore variabile dal rosa al brunastro, a contorni irregolari, spesso indentati, di diametro superiore ai 5 mm. Spesso è costituito da una parte centrale rilevata e più scura e di un alone periferico piano.

Efelidi

piccole macchie brunastre, color ruggine, localizzate in gran numero nelle sedi esposte alla luce, che si accentuano nella stagione estiva dopo l'esposizione ai raggi solari. Sono caratterizzate da incremento di melanina nello strato basale dell'epidermide.

Nevo di Becker

si presenta come una macula iperpigmentata e ricoperta progressivamente da peli, di dimensioni varianti da pochi a diversi cm, di colore bruno omogeneo o marrone scuro, localizzata al tronco o agli arti, caratterizzata da un incremento del pigmento melanico nello strato basale dell'epidermide.

Macchia a caffellatte

è una chiazza di iperpigmentazione cutanea, congenita o acquisita, isolata o multipla, ben circoscritta, di dimensioni variabili da 2 a 20 cm, non rilevata, di colore marrone chiaro omogeneo. Tutte le sedi possono essere interessate, tranne le superfici mucose.

Melanosi delle mucose e dei genitali

si tratta di aree uniformi di iperpigmentazione maculare che interessano le superfici mucose della bocca, delle labbra e dei genitali sia maschili che femminili. In genere non hanno alcuna potenzialità di evoluzione in melanoma.

Macchia mongolica

è una macchia congenita di colore bluastro, riscontrabile prevalentemente in bambini di razza mongolica e negroide, ma compare anche nell'1% dei bambini indo-europei. Si localizza solitamente in regione lombo-sacrale, con limiti sfumati e dimensioni superiori ai 10 cm di diametro. Tende a scomparire spontaneamente negli anni.

Nevo blu

a localizzazione cutanea o mucosa, si presenta come una papula di circa 1 cm di diametro, di colore bluastro o blu nero, congenito o acquisito, localizzato in particolare alle mani ed ai piedi. È più frequente nella donna.



TERAPIA DELLE LESIONI CUTANEE

Come abbiamo visto, in caso di lesioni benigne, la asportazione limitata della cute che comprendente il piccolo tumore,va eseguita in caso di “fastidio”. Questo disconfort può essere anche solo estetico.

Diverso è l’atteggiamento da tenere in caso di tumore maligno. Consideriamo ora i carcinomi, basocellulari o spinocelluleri; se presi in fase molto iniziale, una terapia locale con creme adatte, può essere la soluzione definitiva. Però se il tumore è già più evidente e più grosso, la asportazione chirurgica con bisturi o laser ottiene la guarigione sicura se i margini di asportazione sono stati fatti in modo adeguato, ovvero in tessuto sano. Questa indispensabile situazione va valutata al tavolo operatorio dalla esperienza del chirurgo, e successivamente confermata con l’esame istologico.

Storia diversa è per i nevi sospetti o per i melanomi .

Poiché le dimensioni, soprattutto lo spessore del melanoma, influenzano i trattamenti e la guarigione, scoprire un melanoma quando iniziale è di estrema importanza .

Per questo che le visite e le osservazioni della cute devono essere accurate e periodiche nel tempo. Poiché la natura dei nevi è estremamente complessa ed il loro numero può essere anche elevato, è buona pratica , fotografare l’insieme del corpo ed i particolari dei nevi da controllare , con una misurazione oggettiva delle loro eventuale crescita . Con queste metodiche semplici, associate ad una diagnosi dermatoscopica più sofisticata con mezzi ottici di ingrandimento, si deve arrivare a scoprire i melanomi quando sono appena insorti.

In caso di asportazione chirurgica di un melanoma, sono importanti i margini di asportazione e sono importanti i millimetri di spessore del tumore .

Se lo spessore non supera il millimetro non si ritiene indispensabile indagare lo stato delle ghiandole linfatiche mediante biopsia mirata. Se lo spessore è di più di 2 mm si deve proceder alla asportazione di uno o più linfonodi.

Come si vede la diagnosi precoce è indispensabile per interventi piu’ limitati e per una migliore possibilita’ di guarigione.

La diagnosi precoce si fa meglio, con la collaborazione personale e quella del medico specialista .

L’ideale sarebbe non far venire la malattia, ovvero prevenire.


Per la prevenzione che cosa si può fare?


Evitare i fattori che aumentano il rischio di trasformazione, prima di tutti la esposizione incontrollata ai raggi solari , esattamente ai raggi Ultravioletti (UV).

Questi UV danneggiano il corredo genetico delle cellule e possono far comparire tumori, nel caso dei melanociti cutanei, se vi è trasformazione del DNA cellulare puo’ insorgere un melanoma maligno.

Possiamo evitare la sovraesposizione ai raggi UV con una buona copertura quando si è al sole durante i primo giorni in cui si decide di abbronzarsi. La abbronzatura è il sistema naturale dei protezione dai UV.

La melanina prodotta “ filtra “ i raggi che non producono più danni . ma per abbronzarsi ci vuole tempo, e non ci si deve esporre subito a ore di sole . prima si deve preparare la pelle, con carotenoidi, viatamina A ,protezione solare ed autoabbronzanti.

Queste regole devono essere sempre seguite e dietro indicazione dello specialista.


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